Scenari possibili e strategie per garantire servizi minimi essenziali nel conflitto a bassa intensità nella provincia di Cabo Delgado, Mozambico. L’esperienza in corso di Medici con l’Africa CUAMM

Dall’ottobre del 2017 la Provincia di Cabo Delgado, all’estremo nord del Mozambico, è ferita da attacchi armati compiuti da milizie riconducibili al panorama del radicalismo di matrice islamista. La situazione è estremamente fluida, con gli “insurgentes” – come vengono definiti dal Governo mozambicano in assenza di una loro rivendicazione identitaria precisa – che compiono attacchi notturni nei poverissimi villaggi dei distretti del nord della Provincia, vandalizzando gli edifici pubblici che rappresentano il Governo, spesso incendiando capanne e uccidendo gli abitanti in episodi di notevole ferocia. Sono svariate decine ormai gli attacchi compiuti, dimostrando un’evoluzione in termini strategici nonché organizzativo-militari, durante i quali le milizie hanno simbolicamente conquistato due cittadine capoluogo di distretto prendendo possesso degli uffici del governo locale.

Il dato politico degli espisodi ha rappresentato un cambio di paradigma innegabile in termini di sottrazione di controllo del territorio, marcando una cesura anche nell’immaginario della popolazione e di conseguenza nella risposta che gli attori umanitari possono offire alla popolazione. A causa dell’escalation degli attacchi armati, decine di migliaia di persone sono fuggite dalle aree coinvolte dirigendosi verso sud, nei distretti ancora non colpiti e verso la città di Pemba, capoluogo della Provincia di Cabo Delgado. Per le dimensioni del fenomeno, il Governo mozambicano e le maggiori agenzie internazionali di aiuti umanitari hanno incontrato difficoltà nel valutare l’entità delle popolazioni in fuga e organizzare una risposta strutturata per fornire servizi essenziali.

Medici con l’Africa – CUAMM lavora a Cabo Delgado dal 2012 occupandosi di rafforzamento dei sistemi sanitari locali e di salute materno-infantile, di HIV e di malaria ed è attore rilevante nel supportare la risposta alla pandemia di COVID-19 nella Provincia, la più colpita del paese per numero di casi e quella in cui si sono registrati anche i primi decessi.

In collaborazione con l’Organizzazione Internazionale per le Migrazioni (IOM), il CUAMM nell’agosto 2019 ha avviato un primo programma di lotta all’HIV/Aids volto a riportare in trattamento quei pazienti che, colpiti dal ciclone Kenneth dell’aprile precedente, hanno dovuto essere riallocati e/o hanno visto le strutture sanitarie distrutte dal disastro naturale. L’infezione da HIV continua infatti ad affliggere quasi il 15% della popolazione nazionale (con un picco del 17% tra gli adolescenti) in un contesto dove il 44% delle donne ha una gravidanza prima dei 19 anni. Questo primo intervento è terminato nel maggio 2020, riportando un 84% di pazienti reintegrati nel trattamento. Per garantire continuità e integrazione al programma, nel gennaio 2020 è iniziato un secondo intervento dal titolo “HIV Knows No Border – HIV non ha confine” in quattro distretti, in supporto a categorie particolarmente fragili ed esposte come adolescenti, sex workers (notoriamente migranti, provenienti dalle altre province del paese, dagli stati limitrofi e da altri paesi dell’Africa orientale e centrale) e minatori (spesso informali in quanto non assunti dalle compagnie minerarie).

In un contesto particolarmente diversificato come quello di Cabo Delgado, l’impegno per garantire servizi sanitari di base rappresenta una sfida doverosa e cruciale sia in termini di protezione delle popolazioni che per evitare un incrudirsi delle condizioni di vita che potrebbe condurre a microconflitti trasversali tra autoctoni e alloctoni per contendersi le già scarse risorse materiali disponibili in una società che vive di agricoltura di sussistenza; ma è una sfida con risvolti anche simbolici e politici, che riguarda diritti essenziali e dignità della persona.

Bambini in un campo per rifugiati nel distretto di Metuge, Cabo Delgado. Fonte: Edoardo Occa.

Il lavoro di CUAMM si fonda su differenti pilastri e dimensioni, supportando la tenuta delle istituzioni locali e la loro capacità di rispondere all’emergenza prima che trascenda in disastro umanitario attraverso l’analisi contestuale dei bisogni, la pianificazione, l’allocazione di fondi domestici, il coordinamento necessario con i partner dello sviluppo ai vari livelli di complessità (sistema ONU, ONG emergenziali, partner implementatori). In questo scenario, un approccio multidisciplinare diviene lo strumento cardine per cogliere le criticità sottese a livello sociale e culturale e dirigere scelte strategiche e operative che siano non solo genericamente “rispettose” delle sensibilità comuni, ma anche volte a stimolare un attivo processo di riconoscimento endogeno tra i soggetti coinvolti.

I territori rurali dei paesi dell’Africa subsahariana, senza eccezioni, si articolano sull’esistenza di un proliferare di organi decisionali formali, legittimati dalle leggi dello stato e da strutture informali proprie delle culture locali pre-statuali (come, ad esempio, il consiglio degli anziani) che con le prime si sono ibridate, spesso non senza conflittualità. In questo contesto, la malattia è ricondotta alle dinamiche relazionali e sociali che sostanziano le comunità e le loro scelte; questo riguarda la dialettica vissuta ed esperita tra culti istituzionalizzati e culti autoctoni, e l’asse parallelo giocato dal singolo, con l’espressione del proprio rapporto con gli antenati. Così, i fattori culturali diventano determinanti nella scelta del comportamento e nella richiesta di cura, e hanno un impatto spesso decisivo sul risultato sanitario per il singolo, la famiglia, la comunità tutta.

In tempi di pandemia globale, sottolineare questi aspetti diventa un irrinunciabile dovere professionale per l’operatore umanitario in ambito sanitario che vive in Africa. Data la natura negoziale dei processi decisionali, poter lavorare con consapevolezza delle specificità culturali diviene un asset per garantire i tre pilastri degli interventi sanitari: si lavora infatti per garantire l’accesso e l’equità dei servizi offerti, la relazione tra questi e le diseguaglianze socio-economiche, e infine la qualità degli stessi. Ciò risulta la chiave non solo per avere un impatto positivo ed efficace sulla salute della persona e della comunità, ma anche per legittimare il servizio sanitario pubblico anche verso quella parte di popolazione che vede nel guaritore o conoscitore dei rimedi della “medicina tradizionale” (con i limiti semantici connotati a questa espressione) il referente principale in quanto in grado di fornire quella sfera di senso, quella ricerca di significato alla malattia che la risposta del modello biomedico spesso fatica a fornire.

L’intervento del CUAMM si realizza e disloca dunque sul territorio grazie a un coinvolgimento capillare di attori locali, quali i comitati di salute e i capi villaggio, i guaritori e le levatrici tradizionali, impegnandosi in attività di mobilitazione e informazione delle comunità tramite attivisti (figure riconosciute dalla comunità, parasanitarie, che operano a supporto del sistema sanitario nazionale) specificamente selezionati e formati sulle linee guida nazionali e gli strumenti di raccolta dati. La fiducia stabilita e coltivata nel tempo, grazie al coinvolgimento attivo e costante di attori locali, tanto formali quali le autorità politiche nominate dagli organi di governo (come, ad esempio, Direttori Provinciali o Distrettuali di Salute) quanto quelli tradizionali, hanno portato il CUAMM a essere considerato un punto di riferimento affidabile per le autorità sanitarie, come anche per i donatori. Ciò permette al CUAMM di risultare efficace anche nella risposta a bisogni sanitari che emergono in contesti d’emergenza, come quello di una pandemia, di un cataclisma naturale o di una guerra civile, ogni volta contestualizzando la risposta all’evento.

Un campo per rifugiati nel distretto di Metuge, Cabo Delgado. Fonte: Edoardo Occa.

Quando scoppia un’emergenza, la prima cosa da fare è organizzare missioni volte all’analisi dei bisogni che permettano alle autorità e di conseguenza ai donatori e ai partner di stimare l’ingenza del danno e di decidere quale politica di risposta attuare. Una volta identificata la risposta, hanno inizio le negoziazioni fra i donatori e i partner che dovranno supportare il governo in ogni specifica componente. E nella maggior parte dei casi, tanto il governo quanto i donatori scelgono di appoggiarsi a ONG o istituzioni già presenti nell’area, conosciuti dalla popolazione e dagli enti con cui dovranno collaborare.

Questo è il caso del CUAMM che, pur essendo un partner sanitario che si occupa di sviluppo, si è trovato più volte a rispondere a emergenze di varia natura. Il caso emblematico è legato agli effetti dei due cicloni Idai e Kenneth che hanno colpito il Mozambico nel 2019. La Provincia di Sofala, nella fattispecie la città di Beira, e i distretti di Dondo, Nhamatanda e Buzi hanno sofferto danni molto ingenti a causa del passaggio di Idai nella notte fra il 14 e il 15 marzo 2019. Secondo le cifre ufficiali, vi sono stati più di 600 morti, migliaia di dispersi e moltissime strutture sanitarie, scuole e abitazioni rase al suolo completamente o parzialmente. Lo stesso si è verificato quando, il 25 aprile 2019, il già menzionato ciclone Kenneth si è abbattuto sulla Provincia di Cabo Delgado, registrando il maggior numero di danni nei distretti di Ibo, Macomia e Quissanga, già vittime degli attacchi degli insurgentes da qualche anno. A causa della minor densità di popolazione di tali distretti, il numero dei morti registrati è risultato drasticamente inferiore ad Idai, si tratta infatti di poco più di 40 persone. Ma anche in questo caso, molti edifici sono stati completamente rasi al suolo, con le statistiche ufficiali che affermano che il 90% delle abitazioni dell’isola di Ibo è stato distrutto.

In entrambi i contesti, un’epidemia di colera (malattia endemica nelle due Province) ha ulteriormente messo in ginocchio la popolazione e di conseguenza il Governo, già sotto stress per la risposta ai danni causati dai cicloni. Pertanto, il ruolo delle organizzazioni internazionali, del sistema delle Nazioni Unite e dei donatori (privati o istituzionali) è stato quello di fornire immediato supporto alla pianificazione di una risposta efficace all’emergenza in corso e, dall’altra parte, assicurare la continuità dei servizi di routine, nel caso di CUAMM quelli sanitari. È bene infatti ricordare che, anche in contesti d’emergenza, le donne continuano a partorire, i bambini ad avere bisogno delle vaccinazioni e uomini e donne ad avere bisogno dei farmaci per trattare malattie croniche quali l’HIV, il diabete o l’ipertensione.

In tali circostanze, dopo aver messo in sicurezza il proprio staff (ad esempio contribuendo alla ricostruzione delle case del personale), il CUAMM ha identificato due strategie principali d’intervento su Sofala. La prima era volta al rafforzamento del sistema di riferimento delle emergenze ostetriche e pediatriche attraverso l’uso di ambulanze, dai centri di salute periferici della città di Beira all’Ospedale Centrale di Beira. La seconda si concentrava sul coinvolgimento comunitario degli attivisti per rispondere all’epidemia di colera che aveva colpito i quartieri più disagiati della città di Beira e dei distretti sopramenzionati. A Cabo Delgado la risposta è stata diversa. Infatti, rispetto a Sofala dove sono stati molti i partner che hanno collaborato nella risposta all’emergenza causata dal ciclone Idai, a Cabo Delgado, la somma di due emergenze simultanee, ossia quella legata al ciclone Kenneth e quella legata agli insurgentes ha reso tutto più complicato. Perciò, le Nazioni Unite, le ONG, il Governo e i donatori si sono divisi le aree di intervento basandosi sulle capacità di risposta di ogni parter. La strategia del CUAMM, in particolare, ha puntato al rafforzamento delle attività già esistenti nella città di Pemba, dove l’organizzazione era presente prima del ciclone e aveva contatti stabili e forti con autorità e popolazione. Il CUAMM dunque ha concentrato il proprio supporto sul rafforzamento del lavoro comunitario attraverso gli attivisti, anche in questo caso, per contrastare l’epidemia di colera.

Fonte: Medici con l’Africa Cuamm/Flickr.

Una certa rapidità nel proporre strategie d’intervento a donatori e Governo, assieme alla prontezza di risposta legata alla presenza radicata sul territorio di attivisti comunitari, ha fatto sì che gli interventi sanitari del CUAMM in risposta a questi due cataclismi sia risultata fortemente effettiva. Infatti, i 143 attivisti che normalmente collaborano con il CUAMM nell’ambito di programmi di salute sessuale e riproduttiva degli adolescenti, dopo aver ricevuto una formazione ad hoc sulla prevenzione del colera, sono stati impegnati nella città di Beira per diffondere informazioni di prevenzione e distribuzione di cloro per sanificare l’acqua. In un secondo momento, hanno collaborato con le autorità sanitarie per “riportare” molti pazienti sieropositivi, inadempienti a causa delle circostanze causate dal ciclone, nuovamente in trattamento. Lo stesso si è verificato a Pemba, con 70 attivisti con cui il CUAMM normalmente interagisce per attività di salute materno-infantile, che a loro volta hanno ricevuto una formazione sulla prevenzione del colera e norme igieniche di base, per poi essere impegnati nei quartieri maggiormente svantaggiati della città.

Il lavoro di gestione degli attivisti sul territorio è frutto di un notevole esercizio di negoziazione con i donatori per assicurarsi i fondi necessari a portare avanti le attività e di uno sforzo di pianificazione che il CUAMM, assieme al Governo, all’UNICEF e ad altre organizzazioni impegnate in questo settore, ha portato avanti al fine da assicurare una costante e capillare copertura dei quartieri più a rischio, soprattutto laddove il numero dei casi di colera cresceva di giorno in giorno. La fluidità di queste organizzazioni nel rispondere ai bisogni che quotidianamente sono emersi, ha portato, assieme alla vaccinazione di massa, a ottimi risultati nel contenimento dell’epidemia.

Gli interventi di salute pubblica e di rafforzamento dei sistemi sanitari dei paesi fragili rappresentano dunque una strategia prioritaria non solo per garantire protezione sociale alla popolazione, ma per innescare meccanismi autonomi di resilienza e stabilità, elementi centrali per guardare con lucidità e concreta speranza al futuro dei paesi africani.

Per saperne di più

Bonanate, L. (2010) Islam in Northern Mozambique: A Historical Overview, History Compass, 8(7), 573-593. Disponibile su: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1478-0542.2010.00701.x

Government of Mozambique, Impact of Insurgency in Cabo Delgato, presentazione  powerpoint in lingua portoghese, Febbraio 2020 https://www.academia.edu/41893012/Impact_of_insurgency_in_Cabo_Delgado_-_Government

Habibe, S., Forquilla, S. e Pereira, J. (2019) Islamic Radicalization in Northern Mozambique, Istituto de Estudos Sociais e Economicos. Disponibile su:  https://www.iese.ac.mz/cadernos-17-eng/

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